四川省达州市卫生局 朱丰年 张恩富 杨仁明

　　随着我国经济社会由温饱型向小康型的过渡，特别是构建和谐社会目标的提出，使农村卫生工作正经历着完善内 涵和拓展外延的重大转变。 2002 年，中共中央、国务院制定了《关于进一步加强农村卫生工作的决定，提出了加强农村卫生服务体系的要求和目标。作为经济欠发达的西部山区，要实现这一目标，完成这一任务，必须对制约农村卫生院（含中心卫生院、乡镇卫生院）的瓶颈进行突破。

　　一、制约西部山区农村卫生院建设的瓶颈分析
　　笔者经过多年从事卫生行政管理，对农村卫生院建设作了大量基础调查，充分认识到制约农村卫生院建设的主要因素有五个方面。
　　1 、政府投入缺位。 农村卫生工作始终是卫生工作战略重点之首，直接惠及亿家农民群众的生命安全和健康权益。发展卫生事业，特别是农村卫生事业，政府的主导作用非常重要。重要性体现于两个方面：一是政策支持，二是财政投入。前者是基础是根本，后者是实质也是核心。只有政策缺少投入，就是一张空白支票。就 2003 年达州市卫生事业费投入仅 6261 万元，按全市人口人均仅 7.82 元；乡镇卫生拨款 1495.82 万元，按农村卫生院同期职工人数 8500 人计算，每年人均仅为 1760 元；达州市所辖的中心卫生院平均在 40 人以上，乡镇卫生院在 10 人以上，按 378 个农村卫生院平均计算，每个卫生院不足 4 万元，其中包含了乡镇卫生院人员工资，退休人员养老金和医疗保险金，基础建设（主要是房屋建设）设备装备、人员培训等等。硬性投入严重不足，农村卫生院项目建设实施难，除了国家通过项目建设投入的有限资金外，地方政府基本上没有配套或配套极少，其下差建设费用主要（或基本）属农村卫生院，通过负债垫付或欠款修建。经过项目建设的农村卫生院，表面上看环境有所改变，但其背后高额负债十分普遍。农村卫生院不得不“重医轻防”，以通过重抓医疗技术服务获得的直接经济效益收入偿还债务，导致农村公共卫生工作出现滑坡。
　　2 、硬件建设滞后。 农村卫生院虽然其基本职能是公共卫生服务，但西部山区建制乡镇幅员广阔，人口众多，最多超过 4 万人，使农村卫生院的基本诊疗服务、应急救治和抢险救灾职能同样不容忽视。业务用房和基本医疗设备是从事这些工作的基础。工作用房的不足和基本建设欠缺，科室设置的不合理、不规范现象十分突出，基本上没有传染病人专用病房，使其工作职能难以全方位体现。特别是相当一部分农村卫生院（约占 50% ）仍靠“老三件”从事诊疗服务，“ X 线机、心电图仪、 B 超仪、洗胃机、半自动生化分析仪”等“新五件”配备齐全的农村卫生院微乎其微，主要集中于少数中心卫生院。产、儿科设备简单、老化、单一，除了有简单的产床和一些附带设备，缺乏呼吸机、监护仪等新设备，产科“绿色通道”建设明显落后。仅达州市而言，达到爱婴医院标准的农村卫生院不足 20% ，其中已建成爱婴医院的也主要是中心卫生院一级。救护专用车的配置仍是空白，只有极少数中心卫生院自筹资金购置了简单的医疗救护用车，对重、危、急病人的接诊、转诊不得不主要依靠县级医疗机构。这之间因信息传输和路途远近影响的时间差，往往使患者错失最佳抢救时间，成为农村重、危、急病人死亡率高的重要原因之一。
　　3 、农村卫生人才建设乏力。 发展事业，人才是根本，是保障。农村卫生工作也不例外。农村卫生院基本职能的二重性决定了其人才建设的二重性，即公共卫生人员、临床技术人员。目前，就达州市来看，其乡镇卫生院的人员大多数是上世纪八十年代后期至九十年代中期经组织分配或招工、临聘进入，这部分人基本上是县级中等卫生职业学校培养，初步具备中专学历。九十年代后期，随市场经济体制的建立，人才流动走入双向选择新轨道。大多数毕业于正规医学院（校）人员由于工作环境、个人待遇等诸多因素的影响，主观上不愿到基层农村卫生院工作，而选择城市医疗机构、民营医疗机构或从事个体诊疗服务。同时，由于农村卫生院自身经济、业务所限，发展十分困难，客观上也不愿意主动接收这些人才。相当一部份农村卫生院在整个“九五”、“十五”期间均未进人，新的人才断层现象在农村卫生院逐步形成并凸显出来。同样由于经济条件所限，农村卫生院自身在抓人才的培养方面力不从心，多选择短期临床进修、培训的方式，其学历层次未能根本改变，临床技术人员的基础医学理论水平较低，新的医学知识、技能难以掌握运用，导致其业务技术出现萎缩，往往是走掉一人，缺失一科。农村公共卫生人才更是奇缺，就达州市而言，公共卫生专业毕业后在农村卫生院从事公共卫生工作的人员，屈指可数。大多数是临床业务技术较差的医护人员和非卫生技术人员通过培训后从事公共卫生工作，同时有一定业务技术的医务人员也不愿意从事公共卫生工作，使农村公共卫生人才队伍整体素质不高，并缺乏相关传染病的处制能力。
　　4 、农村中医药事业发展举步维艰。 中医药诊疗服务，因其“简、便、验、廉”的特征，是广大农村群众比较信任和乐意选择的服务方式。近年来，由于大量名老中医药人员的离退休或辞世，国家中医药院（校）培养的中医人才，又不愿到基层卫生院，使农村中医药事业出现整体滑坡。许多农村卫生院已没有中医诊疗服务，中心卫生院设置中医诊室的也不多见，即便是县级中医院，也只不过是名义上的中医院，其中、西医成份的比例已难以达到 3:7 的配置，中医药已占不到 3 成，更难说占半壁江山。这些现象归结起来，其主要原因是国家有关发展中医药事业的政策有“喊得响、行动慢、落实难”的现象，特别是缺乏中医药规模化生产、加工、运用的产业带动，加之中医药自身“先天不足”，市场挤压，高层次中医药人才引进渠道窄，培养难，使之发展前景堪忧。
　　5 、抵御医疗风险的能力低下。 医疗风险主要是指医疗纠纷、医疗差错和医疗事故。随着人民群众法制观念增强，维权意识提高，对农村卫生服务质量提出了新的要求。由于财政投入缺位、硬件建设滞后、医疗服务设备不配套、农村卫生人才缺乏等因素，使农村卫生院的发展环境十分艰难，加之技术水平低，服务质量跟不上，容易出现医疗纠纷、医疗差错事故。事故一旦发生，牵涉到民事责任附带民事赔偿。
　　国家目前没有就医疗事故处理立法，缺乏权威的法律武器，国务院颁布的《医疗事故处理办法》在法律责任界定上支持力度不足，审判机关多是参照《民法通则》进行审理或调解医疗纠纷和医疗差错事故，这不符合医疗服务的基本模式和发展现状。法律责任或赔偿额度明显大于农村卫生院的承受能力。在达州市就已经多次出现因医疗纠纷、差错事故赔偿导致农村卫生院濒临崩溃的现象，特别是负债赔偿极为普遍。无论如何，笔者也不愿意看到因诊治一个病人的偶然失误而导致服务于一个片区或一个乡镇广大群众的农村卫生院跨掉。值得注意和重视的是根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定，农村卫生院上划县级人民政府管理后，这个支撑力量该谁来提供？

　　二、瓶颈背后的隐忧
　　农村卫生院是农村卫生体系建设的枢纽，是农村卫生工作任务落实并完成农村卫生工作规划目标的最前沿，是抵御农村各种传染性疾病的第一道防线，是直接为农村人民群众服务的主要阵地，更是农村社会稳定的重要组成部份。没有坚强的农村卫生院作为力量支撑，农村卫生体系建设无异于海市蜃楼，空中楼阁。面对综上所述的现实问题，笔者不禁有隐隐的忧虑和担心。
　　之一：农村卫生院在发展中要实现转型和新的跨越，这是时代发展的必需。完成这种转型和新跨越的前置条件该谁来完成？特别是在西部山区，经济欠发达，政府支持力度有限，农村卫生院发展建设“掉队”十分明显，其腾飞的捷径短时间内难以开辟。
　　之二：要实现农村经济社会发展的小康化，农村卫生事业是十分重要的一极，这一极如果严重缺陷，支撑不到位，其影响面大， 2003 年春夏之交的非典疫情已经证明。谁能预言今后就没有类似非典的疫情呢？“防重于治”的疾病防治理念不能只是纸上谈兵。
　　之三：由于城乡居民未能公平享受卫生改革发展成果，这种不公平性已成为社会不公平现象的重要成分，如果任其扩大，必然会影响全社会的大稳定。

　　三、强化农村卫生院建设的基本对策探讨
　　有了矛盾，就必须掌握解决矛盾的对策；看准了农村卫生院建设的症结，就应当尽快为其实施必要的处治，不能让其恶化。笔者认为，重点应抓好五个方面的工作。
　　1 、强化政府责任。 发展农村卫生事业，政府起主导作用。这种主导作用，一是必须要有强有力的刚性政策支撑。四川省委、省政府于 2005 年 2 月出台了《关于尽快建立和完善城乡卫生体系的决定》，指出了推进农村卫生、城市卫生、公共卫生三大体系建设，特别是对农村卫生工作的方向、任务、目标和农村卫生院的建设要求再次进行了明确，这是一件大好事。二是要加大投入，建立起对农村卫生建设的长效投入机制并确保投入兑现到位，不要老是喊口号、重形式，只开花，不结果。三是要对城乡卫生资源进行宏观调控，逐步抑制卫生资源分过集中城市的势头，引导其向农村合理分流，增强农村卫生的发展后劲。
　　2 、强化硬件建设。 政府应当对农村卫生院的房屋、设备、装备进行完善和更新。在建设上应避免分散广布的传统方式，集中力量分批分期建设，争取建设好一个，装备好一个，发展好一个，尽量避免农村卫生院建后负债的现象，为其创造良好的发展环境。特别要抓好农村卫生院的人才队伍建设，以市或县为中心设立农村卫生人才培养基金，采取多种方式如城市支援、卫生下乡、巡回医疗、对口支援培养、定期培训等开展农村卫生人才的综合培训，使之实现在人才、技术建设上真正脱胎换骨，具有良好的战斗力。
　　3 、大力发展农村中医药。 一是加强农村卫生院的中医药人才培养，建设好中医诊疗科室。二是要对农村卫生院中医药建设设立专项基金进行直接支持。三是对农村卫生院从事中医药技术服务的人员实施优惠政策，调动中医药工作人员的积极性。四是鼓励农村居民种植、加工中医材，并指派中医药专业人才进行指导。五是积极推广运用中医药新技术新成果，并大力倡导中医药学术交流，推进中医药创新，在创新中求发展。
　　4 、建立有效的医疗风险抵御机制。 有必要以市或县为单位，采取政府支持、单位筹集、社会募集等方式，设立农村卫生院医疗风险基金，增强农村卫生院抵御医疗风险的能力。同时，呼吁国家尽快为医疗事故的防范和处理立法。
　　5 、建立农村卫生院发展评估体系。 其主要职能是针对不同阶段，不同时期农村卫生院发展建设的实际，开展科学的评估，以便掌握第一手发展资料，总结基本经验，找出存在问题，并指导其在发展中加以运用或解决。不能始终停留在任其自生自灭或只管投入不重效果的基础上，应当运用有效的方式指导其改进提高，使之沿着良性的方向健康有序发展。