农村乡镇卫生院是公共卫生服务体系的基础。乡镇卫生院的改革要坚持创新体制、激活机制、增强活力、提高效力的原则 , 并使其逐步成为适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展所需要的产权清晰、管理科学、独立核算、自主经营的法人实体 ; 成为履行公共卫生责任 , 具有预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能的新型农村卫生服务体系的主导力量。

　　一、农村卫生发展目标

　　通过深化改革，健全农村卫生服务体系，完善服务功能，实行多种形式的农民医疗保障制度，解决农民基本医疗和预防保健问题，努力控制危害严重的传染病、地方病，使广大农村居民享受到与经济社会发展相适应的基本卫生保健服务，不断提高农民的健康水平和生活质量。

　　中共中央国务院《关于进一步加强农村工作的决定》（以下简称《决定》）于 2002 年 10 月下发，《决定》明确的指出农村卫生工作的总目标：到 2010 年，使农民人人享受初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。要实现这个目标，必须建立起两个体系：农村卫生服务体系和农民医疗保障体系。

　　从总体上讲，农村卫生服务体系的建设要求我们：建立一个基础设施齐全的卫生服务网络；建设一支具有较高素质的卫生技术队伍；建立精干高效的农村卫生管理体制；建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。《决定》明确指出，农村卫生服务网络包括政府、社会、个人建立的各类卫生机构，即建立农村县、乡、村三级社会化卫生服务网络。《决定》还指出，在农村地区要充分发挥公有机构的主导作用，同时鼓励各种所有制形式医疗机构的发展。

　　二、乡镇卫生院设置及功能

　　1 、建立农村县、乡、村三级社会化卫生服务网络；
　　2 、每个乡镇，要有一所政府举办卫生院；
　　3 、乡镇卫生院功能界定。
　　乡镇卫生院作为农村卫生服务网络的重要组成部分，三级卫生网的枢纽，以公共卫生为主，综合提供预防、保健、基本医疗服务，同时受县级行政部门的委托，承担辖区内的公共卫生管理职能。乡镇卫生院分中心卫生院和一般卫生院，而乡镇卫生院不得向医院模式发展，同时《决定》指出，中心卫生院除承担一般卫生院职能外，还得承担起对辖区内一般卫生院的指导与服务责任。

　　中共中央国务院 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》是指导农村卫生事业发展的纲领性的文件，是长期实践的总结。我们现阶段应将主要精力集中在贯彻、落实《决定》精神和政策与措施，将政策与措施变成现实。乡镇卫生院院长应了解乡镇卫生院的走向与作用，发现问题、解决问题，创造更好的环境，促进卫生事业的更大发展。

　　三、乡镇卫生院发展中的问题分析

　　（一）乡镇卫生院的现状：乡镇卫生院的整体布局较为健全，现有 44000 多所乡镇卫生院， 10000 多所中心卫生院，平均每所卫生院有 23 人。从数量与覆盖面上与行政区划较为一致。但是乡镇卫生院的就诊率不断下降，据统计，诊疗人次从 1985 年的 11 亿人次下降到 2003 年的 6.9 亿人次；床位使用率由 1985 年的 46% 下降到 2003 年的 36% 。总体上看，预防保健工作有所滑坡， 1994 年农村孕产妇和婴儿死亡率分别是城市的 1.9 倍和 2.9 倍，到 2003 年农村孕产妇和婴儿死亡率分别是城市的 3.7 倍和 2.5 倍，这是较为敏感的指标，从曲线图分析，上世纪 90 年代末期曲线下降趋缓，甚至形成一个平台。这表明在社会经济发展的过程中，农村居民的健康状况与城市的差距在扩大。有关专家用期望寿命来推论，农村要达到过去十年城市人口的期望寿命将需要 20 年。

　　根据 2004 年第三次全国卫生服务调查：（ 1 ）产妇在家分娩的占 33.9% ；途中分娩的占 0.3% 。在社会经济迅猛发展的今天，为了保证产妇安全，为什么不选择在医院分娩呢？究其原因，首要的是农村经济困难， 28% 是由此原因在家分娩； 21% 是急产而来不急去医院。其实，最终还是归咎于经济困难，若条件允许是可以在医院住院待产的。（ 2 ）第二组数据：贫困地区 36.8% 的孕产妇没进行过产前检查， 63.1% 的产妇没有进行过产后访试， 73.9% 以上的产妇在家中分娩。（ 3 ）第三个现状是对村级卫生机构的监管弱化了。主要原因：乡镇卫生院对村卫生室的监管法律依据不明确。没有法律依据，就没有权威，也就不可能采取适宜的手段。另外，监管的费用支出较高，政府没有任何补助，因此监管者就丧失了积极性，监管也就流于形式。此外，乡镇卫生院与村卫生室既是管理与被管理的关系，又往往是业务上的竞争关系，因而监管的公正性受到相关的抑制，难度也有所增大。

　　（二）乡镇卫生院的作用和地位
　　乡镇卫生院就诊率下降、运营困难的状况，引发了对乡镇卫生院作用的讨论，大致存在以下几种典型观点：
　　1 、第一种观点认为：在我国农村可以建立县级和村级两级服务体系，乡镇卫生院可以撤消。其理由是：村卫生室可以看小病，县卫生院看大病，交通便利的今天农民完全可以直接去县城看病。
　　2 、第二种观点认为：农民不去乡镇卫生院看病，正是乡镇卫生院作用下降的直接反映。这说明市场已不需要乡镇卫生院了，这是市场选择的结果。
　　3 、第三种观点认为：乡镇卫生院基础差，数量多，投入大，不如抓两头，即只抓县级医院和村卫生室。
　　4 、第四种观点认为：乡镇卫生院功能不仅不能削弱，而且需要尽快予加强。
　　第四种观点得到了大多数人的赞同，其理由简言之为三个“无以取代”。
　　首先，乡镇卫生院在农村卫生服务体系中的中心地位尚无以取代。主要表现在乡镇卫生院的设置是长期实践的产物，经过多次讨论与争议，乡镇卫生院还是被确立下来，不能否认这不是市场选择的结果。虽然农村经济、交通都有所改善，但远远没有达到农民可以随便进城看病就诊的程度。例如：在一个海拔 3285 米 的 60000 多平方公里的贫困山区，农民进城就医谈何容易。另外，据国家统计局相关统计，贫困家庭未去就诊的首要原因是经济困难的占 60% ，第二个原因是因医院太远的占 27% ； 2002 年前全国有医疗点的行政村占 88% 之多，而到 2003 年底有卫生室的行政村只占 74.1% 。这样的比例说明了进城就诊对于大多数农民来说是不现实的。以上种种情况都说明了，从资源配置的合理性方面看，乡镇卫生院的中心地位是不可取代的；从费用角度看，在乡镇卫生院就诊的直接费用远远低于县级以上医院，非直接费用，县级医院则是乡镇卫生院的数倍可以看出，农民需要乡镇卫生院，这是农民可接受的卫生医疗机构。
　　其次，乡镇卫生院公共卫生服务的责任是无以取代的。据 2004 年第三次卫生服务调查显示：农民患者在县、乡、村就诊的比例分别为 10% 、 25% 、 53% ，而在县级以上医院就诊率为 2% 。县级医院与乡镇卫生院分别承担的住院病人的比例是 42% 、 28% ，乡镇卫生院诊疗人次为 6.91 人 / 天，入院人数为 1008 万，乡镇卫生院承担着 51% 孕产妇的产前检查，承担着 7.3% 的产妇分娩。由此可见，没有乡镇这级卫生院，农民去何处就诊看病。

　　再者，乡镇卫生院公共卫生的管理职能是无以取代的。乡镇卫生院与村卫生室是竞争伙伴关系，村卫生室需要加强管理，与此同时，乡镇卫生院的功能不能削弱，而应尽快加强。

　　（三）乡镇卫生院困境产生的原因
　　1 、基础设施落后，技术人员少，服务能力不强。据权威资料显示， 2001 年乡镇卫生院平均危房率为 11.6% ， 74% ～ 75% 中心卫生院的 B 超需要改善，相当数量卫生院只有三大件。人才素质方面， 2004 年第三次卫生服务调查显示，本科毕业生只占 1.6%, 而且大多分布于东部沿海，而西部的中坚力量是中专毕业生，甚至是初中生或高中生。
　　2 、农村卫生工作经费没有保证。人员经费在不断的加大，由 1991 年的 49.35% 增加到了 2000 年的 88.9% ，这意味着本来不足的卫生经费都挤用为人头费了。同期专项经费由 16.1% 下降到了 1.63% 。没有了工作经费，说明公共支出的补偿机制不健全，乡镇卫生院功能也就发生了扭曲。
　　3 、农民基本卫生需要与有效需求存在着矛盾。农村传染病、地方病的危害在日渐增大，我国有结核病人 450 万，艾滋病病毒感染者 84 万人，乙肝病毒携带者 1.2 亿人，且大多在农村。这说明农民对医疗的需要大，却不能转变成需求。矛盾的另一方面是因为农民的支付能力有限，抑制了有效的需求。 2004 年第三次卫生服务调查有 45.8% 的患病者没有到医院看病， 30% 需住院者没有住院，原因只有一个，就是经济困难。我国人均住院费用是 2000 元，而农民年人均收入只有 2000 元，这意味着农民住不起医院。
　　4 、卫生服务效率不高，缺乏活力。
　　（四）乡镇卫生院发展主要制约因素
　　1 、因素之一：财政对农村卫生投入的总量不足，资源配置不合理。卫生支出占财政支出的比例逐年在下降， 1991 年到 2001 年政府对农村卫生投入占农村总支出的比例由 12.5% 下降到了 6.59% 。 1998 年到 2002 年农村卫生事业费占全国卫生事业费的比例没有发生变化，但小于或等于 35% ； 1998 年至 2002 年政府对农村卫生机构的资金投入增长率为 8.19% ， 2002 年政府对农村卫生机构的支出仅占财政总支出的 0.69% ；农村卫生事业费占财政总支出的 0.56% 。
　　从以上资源配置上看，深刻的反映了重城市轻农村，重县城轻乡村的现象，这是一个普遍存在的现象，要改变这种情况，是一个长期而又艰难的过程。
　　2 、因素之二：管理体制不适应现代化管理的需要。乡镇卫生院自身的财政状况不好，从而出现了截留卫生事业费、摊派集资款，以及任意在卫生院安排非卫生人员的现象。
　　3 、因素之三：没有形成稳定持续的补偿机制和有活力的运行机制。在大的外部环境下，卫生管理体系的改革及人事制度的改革受到了重重困绕。
　　（五）乡镇卫生院发展的深层次矛盾
　　1 、农村人才队伍不稳定、素质不高。我们既缺乏吸引医学院校毕业的高才生的机制与政策，又缺乏稳定现有队伍的措施与条件。我们应重视改善在职医务人员的生活条件，保留人才。他们既是为了生存而工作，但更多的也是一种奉献。
　　2 、政府应该承担的基本责任与发挥市场作用的认识不相一致。乡镇卫生院的产权制度改革，政府应承担起基本的责任，同时也要充分发挥市场作用。我们应将农村卫生改革与城市的卫生改革区别看待，因为城市卫生服务的对象不同，卫生资源状况不同，需急解决的主要卫生问题也不同，不能用一个模式来对待不同的问题。
　　（六）关于乡镇卫生院改革、管理、发展思路
　　中共中央国务院颁发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，到 2010 年，要使农民人人享受初级卫生保健。所谓人人享受初级卫生保健，就是人人都能得到，政府、社会、个人负担得起，与社会会经济发展水平相一致的基本卫生保健。
　　乡镇卫生院的改革过程中，既要客观地认识市场在公共卫生领域的积极作用，又要认识到市场的局限性。政府在承担起公共卫生责任的同时，必须充分地发挥市场机制的作用。乡镇卫生院的成功改革与管理，其判断标准并不是看一时一刻是否有流行疾病，而是看农村公共卫生服务体系是否健全，长效机制是否建立；产权制度的改革，不是看一地区一机构的医疗机构服务水平和服务效率是否提高，而是看广大的农民是否享有了基本的卫生保障。
　　乡镇卫生院改革与调整包括： 体制调整、功能调整、设置调整、结构调整、规模调整、机制调整和模式调整。乡镇卫生院是一个公共卫生服务机构，补偿机制问题十分突出，我们应明确一体化的目标，保障农民更有效地享受到基本卫生服务，从而更有效地规范市场。

　　四、 乡镇卫生院综合服务的必要性
　　从医学模式发展看，乡镇卫生院应充分发挥它在农村三级网中的积极作用；从乡镇卫生院功能看，乡镇卫生院的职能应细化，以更好地满足人们日益增长的生活卫生需求；从资源合理配置看，县、乡、村三级卫生服务中，农民的健康保障离不开乡镇卫生院。

　　五、乡镇卫生院的管理
　　1 、提高业务水平 ；
　　2 、 保证医疗质量；
　　3 、降低运营成本。
　　为加强乡镇卫生院的管理，必须 明确 管理体制中的县与乡、乡与村的关系、明确运行机制中的县级卫生机构与乡镇卫生院的关系；明确乡镇卫生院与村卫生室的监管与被监管的关系。

　　六、关于乡镇卫生院与农民医疗保障制度
　　（一）新型农村合作医疗制度和贫困家庭医疗救助制度
　　1 、建立农民医疗保障体系是社会发展的需要；
　　2 、农村合作医疗是现实选择；
　　3 、正确理解农村合作医疗的性质；
　　4 、把握合作医疗试点的关键点；
　　5 、客观认识农村合作医疗的内涵；

　　（二）乡镇卫生院的医疗服务与农民医疗保障制度
　　1 、医疗服务是实施合作医疗制度中医疗质量和费用控制的关键；
　　2 、新型农村合作医疗制度的建立必须与农村卫生体系建设发展同步；
　　综上所述，我们明确了下一阶段农村卫生工作的重点：加强重大传染病的预防与控制；加强卫生技术队伍的建设；加强卫生基础设施的建设；加强卫生体制、运营机制的改革与卫生政策的研究。这是我们神圣的职责，也是最光荣的任务，让我们齐心协力，加快乡镇卫生院的改革与建设，将农村卫生事业推向更高的发展阶段。