四川省西充县西碾乡卫生院院长 王明俊

　　乡镇卫生院，历来是农村三级医疗防保网的枢纽。它集医疗、防疫、妇幼保健、计划生育、健康教育、村卫生站及农村医药市场管理等综合服务功能于一身，肩负着全国九亿多农民的健康问题，迄今为止，任何机构无法替代。但是，由于其起点低、底子薄、基础差，且因地位低下，被许多单位挤压，造成大多数乡镇卫生院解体经营，有的甚至被“卖了”或“股了”。党的“十六”大明确提出全面建设小康社会目标，党中央、国务院于2002年10月出台了（中发 [2002]13号）文件《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称 “中央13号文件”），站在历史高度，对乡镇卫生院的性质、地位、经费、目标等进行了重新界定。2003 年经过卫生战线全体白衣战士的努力，成功地抗击了“非典”，催生了“中央13号文件”的贯彻落实。事实证明，没有农民的小康，就没有全国的小康。2004 年全国进行了乡镇卫生院管理体制改革（以下简称“体改”），结束了乡镇卫生院历经县管、县乡共管、乡办乡管的历史，迎来了前所未有的历史发展机遇期。作为新的历史条件下的乡镇卫生院院长，如何抓住机遇，研究新情况，解决新问题，创造新机制，促进卫生院的全面发展，是摆在我们面前的一个重大的政治命题和历史使命！

　　1 、我院在 “体改”前的现状

　　1.1队伍雍肿，人员老化。二十世纪九十年代末，我院有退休职工2 人，在职人员15人，45岁以上的人员11人，占64.6％， 老龄化问题十分突出。2000年2月新班子上任后，引进大中专生5人，改变了年龄结构，但职工总人数增至20人，等于两个小乡镇卫生院人数的总和，而我乡仅有农业人口9千多人，是典型的小乡镇、“大医院 ” 。

　　1.2人才缺乏，技术落后。二十世纪九十年代末，在17名职工中仅有中专生1人，职高3 人，高中2人，高中以上文化程度占35.2％，新班子上任后，引进大中专生5人，初步改变了知识、人才结构。在20名职工中有大专生3人，中专生2人，职高5人，高中2人，高中以上文化 程度占60％。但其中大多数是低班人员和“文革”中乡政府安插的人员，文化素质低下，全院仅靠 3～4 名有知识、懂技术、较有知名度的业务骨干，支撑着全院的生存和发展。

　　1.3基础落后，经济脆弱。从1991年开始，由于各地实行“财政切块包干”后，乡镇卫生院实行乡办乡管，卫生行政部门几乎放弃了对其实行管理。1997年党中央、国务院出台的《关于进一步加强农村卫生改革与发展的决定》，在贫困地区根本没有施行，应该给乡镇卫生院的差额补助，被各级财政挤占挪做它用，大多数卫生项目经费，被有关部门截留，根本到不了乡镇卫生院，造成多数乡镇卫生院负债经营，难以维持。

　　1.4职工收入低，处在温饱线上。二十世纪九十年代末，我院有退休职工2人，在职人员15人，全院年总收入14.6万元，共发工资与奖金68145.5元，人均年收入4008.5元，月平均收入334元，最低年收入2749.6元，月平均收入仅229.1元，有一半的职工没有达到温饱线，乡镇卫生院的寒碜现状可见一斑。新班子上任后，引进大中专人才，启动闲置多年的医疗设备，整治医疗环境，实行依法治院，规范管理，当年实现总收入25.8万元，2002年全院总收入达到35万元，在职职工17人，人均毛收入达到2万元以上，年工资、奖金总支出134955元，人均年收入上升到7938.5元，月平均收入达到661.5元，职工生活初步得到改善。

　　1.5医药市场混乱，无序竞争激烈。长期以来，由于卫生医药主管部门疏于对农村医药市场的整顿和治理，没有严把准入标准，个体诊所、药店、游医、巫医、药贩盛行，导致庸医充斥，伪劣药品盛行。价格混乱，严重扰乱了农村医药市场秩序，威胁着人民群众的就医安全和身体健康，破坏和制约着乡镇卫生院的发展。

　　1.6体制不顺，公共卫生问题突出。长期以来，由于乡镇卫生院人才缺乏，基础设施差，经济条件恶劣。卫生院疲于挣钱以图生计，重抓医疗，轻公共卫生管理，农民人均对卫生知识，健康知识的知晓率极差。2003年抗击“非典”期间，已经充分地暴露出了这个问题，乡镇卫生院普遍存在资金严重短缺，政府补偿不到位，缺少房屋，缺少隔离带，缺少有效的防护设备的支持，一旦真正发生“非典”疫情，将导致灾难性的后果。

　　综上所述，乡镇卫生院存在的问题带有普遍性，且形势十分严峻，解决不好乡镇卫生院的问题，九亿多农民的健康问题就无法保障。党的“十六”大召开以后，特别是“非典”发生以来，从中央到地方的各级领导己经或正在认识到这些问题。2004年4月西充县委、县政府根据“中央13号文件”精神出台了配套文件，县卫生局出台了一系列具体文件，给了答案性的指示。根据文件精神，我院采取了一系列重大举措，进行了一系列重大改革，着重在“立足院情，创新机制，全面规范，建立医疗防保新体制”做足文章。

　　2 、以“体改”为契机，促进医院全面规范发展

　　2.1增强改革意识，全员参与改革。2000年2月新班子上任后，我院采取了一系列改革措施，狠抓医疗防保工作全面协调发展，先后投入3.5万元率先在全县乡镇卫生院“上等达标”建设中，达到国家“一级乙等”卫生院标准，相继首批建成预防接种合格门诊、规范产房等，使各项工作为之一新，受到了省、市、县有关领导和专家的认可和好评，业务收入直线上升，职工个人收入成倍增长，由此而尝到甜头，增强了改革意识。2004年初，我院结合县卫生局 ( 西卫 [2004]1 号)文件《关于印发二00四年卫生工作要点》，在全院职工大会上进行学习，使大家敏锐的认识到，乡镇卫生院的改革势在必然。我们抓住机遇，鼓励大家要认真学习专业知识和法律法规知识，积极投身改革的大潮，接受党和人民的挑选。同年4月全县召开了乡镇卫生院管理体制改革会后，我院掀起了一股学习热潮。为了强化学习，由我编写了《医疗卫生法律、法规复习重点》，在专业知识上进行认真辅导，并监督青年人学习。在“体改”中，共有5人参加全县公开招聘院长的专业考试和演讲答辩，其中有4人考录院长；之后又有5人参加公共卫生人员考试，其中有3人考录，荣获全县考录率第一名，本人在全县院长公开竞聘考试中，荣获专业考试和演讲答辩第一名。经过4年多的各种努力，我院在全县乡镇卫生院管理体制改革中，成为了最大的赢家，从真正意义上把“改革”变成了我院的资源。

　　2.2借“体改”分流，减员增效。我院自新班子上任以来，全面实施依法治院，规范管理，用制度管人，按制度办事，奖惩兑现，制度过硬，严格管理，按照任春琼局长来我院检查指导工作时，提出打造“精品”的意识，各项工作均走在了全县乡镇卫生院的前列。为了检验改革的成效，我们借助全县乡镇卫生院管理体制改革契机，积极向全县乡镇卫生院“推销”人才。在时间上、经费给予参考人员大力支持，在专业知识和医疗卫生法律法规上进行各种辅导，鼓励大家互帮互学，为西碾乡卫生院的荣誉争光添彩。“体改”期间，我院共有4人考调到其它乡镇卫生院任职，经过反复学习一系列文件，让职工吃透文件精神后，有一名“三无”人员自愿清退；一名无岗位空额人员，在自愿的前提下，通过义兴中心卫生院领导的协调，自愿调离；有2名专业人员，因业务差，收入低，自愿办理停薪留职，外出打工。使我院人员总量控制在县卫生局下达的编制数内，在职职工从原来的18人，猛减至10人。2004年全院总收入32万多元，相比2002年总收入有所下降，但人均毛收增至3万多元，是1999年的3倍。2004年5月到今年2月，9个月共支出工资奖金75465元，月人均收入838.50元，迎来了建院以来最好的时期，实现了真正意义上的减员增效的目的。

　　2.3完善管理制度，创新运行机制。结合全县乡镇卫生院管理体制管理精神。对医疗、防疫、妇幼三大主体功能作为医院改革的重点，将公共卫生管理摆在医院的首要位置，拟定了三年工作规划，全面修改了我院《质量、目标、规范管理实施方案》、《经济管理实施方案》、《西碾乡卫生院处置突发公共卫生事件应急预案》以及人员岗位职责。着力建立我乡疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系及突发公共卫生事件安全体系，一年来共形成各种管理条款近500多条，上墙制度近100种，达600多条，完善了各种规范管理制度。

　　2.4突出公共卫生职能，建立各种体系。按照县卫生局（西卫[2004]49号）文件《关于加强乡镇卫生院防疫人员管理的实施意见》的有关规定，编制《西碾乡卫生院突发公共卫生事件应急预案》，成立突发公共卫生事件应急领导小组和应急处置工作队，形成对公共卫生的行政指挥和具体实施系统。建立起以乡政府为龙头，村、社、人为纵深的四级联防的疾病预防控制及信息网络体系；以乡卫生院为枢纽的县、乡、村三级医疗救治体系；以公共卫生人员为主体的医药卫生监督体系；初级卫生保障体系。严格按照县卫生局对防疫组所界定的职能，以及《乡镇卫生院防疫工作考核标准》开展各项工作。一年来各个体系有机运作，取得了广泛的社会效益，场镇、村、社的食品卫生，农民用药安全、学校食品卫生、饮用水等都有了人抓有人管，经县卫生局领导来院考查调研，给予充分肯定，2004年10月南充市防疫站组织专家组对全市的传染病管理进行检查考评，我院以总分95分，获得全县乡镇卫生院第一。

　　2.5做好“降消”项目，完善“两个系统”管理。2000年6月自“降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风”（即“降消”）项目启动以后，新领导班认真总结我院在二十世纪九十年代来，由于缺乏对妇产科的管理，连检查生命指征常用的听诊器、血压计都没有，致使妇产科连续发生一起因孕产妇死亡导致医疗纠纷和一起因刮宫手术不当，刮穿子宫，损坏肠组织的“三级乙等”医疗技术事故，造成医院损失近5万余元，严重影响了医院发展的惨痛教训。首先结合“降消”项目和医院管理的各项要求，全面实行规范管理，强令产科人员领取血压计、听诊器，书写住院病历与门诊日记，随后对产科人员进行调整，先后投入近万元资金建规范产房，建全妇产科的各种软件资料，扎实做好“孕产妇系统管理”和“儿童系统管理”，使“降消”项目工作成为了全县的先进示范乡。“体改”后根据县卫生局（西卫 [2004]50号）文件《关于对乡镇卫生院妇幼人员管理的实施意见》中明确界定妇幼组的职能和《乡镇卫生院妇幼工作目标管理方案》开展各项工作。产科业务收入从 1999年的2.2万元，增加到2004年的4.2万元，在省、市、县两次专家组来院检查考评“降消” 项目时，给予了高度评价和充分肯定。2004年12月，为了迎接省、市、县专家来我院对全省“降消”项目进行中期评审时，我院又投入1.5万多元，对门诊部进行整改，完善了妇产科的软件资料。在同月14日，由省、市、县专家组考评后，各项项目指标全面达标，获得全省第一。

　　2.6全面推行聘用管理，实行绩效工资制。新班子上任后，面对各种制度残缺不全，管理混乱，缺乏操作性和前瞻性的问题，在全县乡镇卫生院中，率先进行建章立制，健全各种制度、岗位职责等，构建了依法治院、规范管理的基本框架，当年业务收入突破25万元，成效显著，“体改”中，实现了我院各项工作的顺利衔接。根据县卫生局（西卫 [2004]51号）文件《关于加强对乡镇卫生院基本医疗人员管理的实施意见》精神，全面修正了《质量、目标、规范管理实施方案》和《经济管理实施方案》，制作了《西碾乡卫生院专业技术人员岗位聘用合同书》，由县卫生局分管领导把住政策关，由我院聘请的常年法律顾问把握法律关，最后由任春琼局长审核批准实施。全院职工通过演讲和考核，在坚持因事设岗、按岗聘用的原则下，全部签订了聘用合同。合同书中，将合同要素与甲乙双方责、权、利相结合，实行绩效工资，使人人树立危机感和竞争意识，医德医风，劳动纪律，医疗技术显著改善和提高，初步形成了技术过硬，设备较齐，保障有力的基本医疗队伍，实现了我院人事制度的初期改革。

　　2.7加强执法监督，保证群众用药、食品安全。我院以全县乡镇卫生院管理体制改革为契机，全面加强对医药市场的监督管理和对场镇、学校食品卫生、饮水卫生的监督管理，按照我院制订的 “公共卫生管理”中的18个条款，由院长挂帅，公共卫生人员协助，每于逢场天对场镇巡查2次以上，一年来共查处场镇和村社外来游医40人次，向县卫生局、县药监局、义兴中心卫生院汇报处理5人次，净化了我乡场镇的医药市场。使群众从开始不理解的困难处境，到目前群众理解并大力支持，此项工作已经打开了局面。同时对场镇和学校饮食、饮水卫生由乡公共卫生人员每月巡查3次以上，并作详细记录，保证了无重大突发公共卫生事件的发生。

　　3 、目前还存在的问题及对策

　　3.1经费不到位，将制约卫生院的发展。我院院长、公共卫生人员的财政拨款、退休职工的工资（60％的养老保险和40％的财政拨款），全部按照文件要求足额发放，基本医疗人员按聘用合同全部兑现了绩效工资。迄今为止，县财政预算拨款的2003年全县乡镇卫生院的经费分文未划拨，2004年财政预算经费仅划拨了2/3，这对我院按期完成纯积累影响很大。因此，应在县委、县政府领导下制定长效保障机制，确保乡镇卫生院的经费按时足额到位，巩固“体改”成果。

　　3.2医药市场仍然混乱，影响卫生院的发展。抓好乡镇卫生院基本医疗是对公共卫生最有力的保障，离开了基本医疗的业务收入，乡镇卫生院的各项工作，则无经费支持开展活动，而严重混乱的医药市场，所形成的无序， 恶性竞争，将严重掠夺医疗资源。我院“体改”以后，协同县卫生局、义兴中心卫生院对场镇“非法”行医进行了整治，一时间取得了一定的成效，然而由于经济利益的驱动，“非法”行医者，瞬间变脸，以办药品连锁店为掩护，转入地下行医。药品连锁店的准入门槛低，买药师证的情况泛滥，医药无序性竞争膨胀，比以往任何时候都严重。应在县委、县政府的统一领导下，加强县卫生局与县药监局的协调，制定相关措施，认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等重要的法律法规，并由县卫生局建立一支训练有素、秉公执法的执法大队，长期坚持在全县范围认真执法，以保证全县人民的用药安全，促进乡镇卫生院发展。

　　3.3加强基础建设，巩固“体改”成果。乡镇卫生院管理体制改革，无疑是乡镇卫生院的强心针、稳定剂，通过这次“体改”，乡镇卫生院焕发出了生机与活力。但是由于“体改”以前的不被重视，造成起点低、基础差。特别是房屋的配套建设跟不上时代的需要，大多数乡镇卫生院的房屋是二十世纪七十年代修建，多数老化成为危房，急待改进；卫生技术人员引进太少，大多数乡镇卫生院仅靠1～2名老职工、有名气的医生支撑该院的生存和发展，人才青黄不接，严重断层，情况十分危急；设备老化闲置，由于没有人才，有的乡镇卫生院在二十世纪九十年代的卫Ⅴ、卫Ⅵ项目中所分配的设备无人使用，使其闲置。且大多数设备已用到使用寿命极限， 就目前乡镇卫生院的现状，多数乡镇卫生院无力添置更新设备。建议县卫生局制订5～10年规划，借助国家目前重视乡镇卫生院建设的良好机遇，全面出击，各个突破，引进项目，用以对乡镇卫生院可持续发展建设的支持。

　　我们坚信，乡镇卫生院上划县政府管理后，只要加强政府行为，像抗击“非典” 那样发动全社会协调解决农村卫生事业发展中存在的问题，特别是尽快实施新型农村合作医疗，乡村卫生组织一体化管理，这些问题终将从根本上得到解决。