四川省卫生协会农村卫生院管委会 刘邦智 熊 伟

　　为了了解全省乡镇卫生院上划县政府管理的情况，总结经验，发现问题，给领导提供解决决策依据。我会于2005年10月中旬至12月上旬对全省17个县（市、区）的乡镇卫生院上划县管理情况进行了实地调查，选择了60个具有代表性的好、中、差卫生院进行了重点调研，通过听取汇报、现场查看、查阅资料、个别访问、填写调查表等形式，进行了比较全面的调查了解。总情况是，上划管理工作基本完成，县办县管体质逐步完善，问题仍很突出急待进一步加强。现将调研情况报告于后：

　　一、上划管理工作的进展情况

　　调查的17个县（市、区）共有行政建制乡镇518个。现已经建成政府举办的乡镇卫生院513个，乡镇政府已有乡镇卫生院的占乡镇镇政府应有乡镇卫生院的99％，在职职工总数10342人，服务人口1257.59万人。具体做了以下工作：

　　1、领导重视、政策明确、步骤稳妥。各县（市、区）党委、政府在贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）和中共四川省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的意见》（以下简称《意见》）中，对上划工作认识到位，措施具体。各县（市、区）专门成立农村卫生改革领导小组；召开专题会议研究制定出台了加强本县（市、区）农村卫生工作的文件；人事、劳动、编委等各相关部门指定了配套政策；召开了有乡镇及各部、委、局、办、卫生系统所属单位党、政一把手和分管领导参加的卫生大会。为乡镇卫生院上划提供了政策保障和营造了良好的舆论氛围。

　　在上划管理工作中，各县一是调整乡镇卫生院布局。每个行政建制乡镇政府设置了一个政府举办的卫生院。二是清产核资。县卫生局和县财政局一起锁定了上划乡镇卫生院的资产总额。三是定编、定员。各县（市、区）编委都行文明确了院长和公共人员的编制，其名额为2～7名不等（据交通和服务半径人口而定），对部分县（市、区）由卫生院根据工作需要和经济承受能力自定编制。四是合并卫生院。各县（市、区）中心卫生院所在地的乡镇卫生院的乡镇卫生院都进行了合并，但集体所有制的个人身份没有变。五是公开招聘院长，公选公卫人员。首先，公开招聘院长。各县（市、区）由组织、人事、卫生、纪检、监察等部门按条件、按程序在全县范围内公开招聘，共招聘院长513名。其次，公选公卫人员。公开考选，择优录用公卫人员1084名。对院长及公卫人员实行了试用制，并是实行动态管理。深入运行机制改革，对在职职工实行全员聘用制，优化组合，打破“铁饭碗”；推行绩效工资制。在此基础上，把乡镇卫生院的人员、经费，业务等划归县级卫生行政部门按职责管理。这表明，《决定》和《意见》中规定：“原则上每个乡镇应有一所乡镇卫生院，调整后的乡镇卫生院由县级政府举办”的这条政策落到了实处。

　　2、建立养老保险制度，稳定了队伍。各县（市、区）都制订了全员参保、低限入保、政府补助等一系列参加养老保险的优惠政策。保险费由国家、集体、个人三方按比例上缴，养老金在银行划卡领取。17个县（市、区）有16个参加了养老险，参保率94％。离退休职工每人最高能足额领到退休工资，最低也有120元生活费。在职职工10342人，参保10218人，参保率达到98.8％。职工普遍反映真是暖人心、得人心、聚人心。稳定了职工队伍。

　　3、经营管理有所改善，两个效益逐步提高。上划后，以县管为主，乡管为辅。政府管理主要是实行责、权、利相结合的目标责任管理。根据目标完成情况确定奖惩。卫生院医疗设备购置由政府统一招标采购的占卫生院总数的49％，卫生院自主采购的占卫生院总数的51％。院内经营已实行“五统一”模式的近90％，即统一领导，统一管理，统一核算，统一分配，统一购药。有4县建立了会计管理中心，统一管理乡镇卫生院财务收支及核算。有10％仍处于分散经营状况（因无房或危房或职工思想不稳定）。上划后17个县（市、区）乡镇卫生院业务收入41530.34万（不含县财政拨款及上级财政专款）。年人均创收4.01万元。年门诊量4639553人次，年人均448人次。住院总数141003人次，病床使用率50％的，门诊人次和住院工作量较上划前有大幅度提高。但仍有部分卫生院经营不景气，人均年创收不到1万元，说明发展不平衡。2004年县级财政投入3527.67万元，县财政对乡镇卫生院职工人均投入0.341万元，说明农村卫生投入明显偏低，乡镇卫生院的收入主要靠业务收入，但从业务收入分析，由于医疗设备少、检查项目少、手术少，药品收入所占比重最大，达70％以上，以药养医现象仍较为严重。

　　调查结果表明，经过上划工作，我省农村卫生工作取得了显著的成效，得到了各级政府、群众及社会的认同。政府得人心，群众得实惠，卫生得发展。一是健全了枢纽工程，优化了卫生资源。第一，重建卫生院。原管理体制50％的乡镇卫生院已垮掉，这次进行了重新组建；如资中县，乡办乡管时，100个卫生院（含地名卫生院67个），98个处于分散经营，“三统一”管理的只有2个，这次重建了33个卫生院。第二，改变了过去由于行政区划调整造成的一乡镇两三院的状况，一个乡镇政府只举办一个卫生院，政府举办的卫生院减少225个。人员减少1613人。二是组建了一支作风好、懂技术、会管理、知民风的基层卫生干部队伍。招聘院长使上者服众，下者服气，群众拥护，组织信任。涌现出了一批优秀院长，他们扎根农村、服务农民，卫生院院容院貌整洁，医德医风高尚，服务功能齐全，医疗质量良好，医疗收费低廉，深受民众欢迎。三是财政投入增加。改变了过去部分县乡财政对乡镇卫生院“零投入”的状况，上划后，中央、省、市投入除外，县级财政对乡镇卫生院的投入由上划前的2643.84万元上升到3527.67万元，上升33.4％。值得注意的是，上划前卫生事业费为9978.60万元，上划后卫生事业费11969.34万元，上划后卫生事业费增加了1990.74万元，而乡镇卫生院就增加883.8万元，占增加的卫生事业费的44.4％。四是农村新型合作医疗和公共卫生有了可靠的载体。上划管理对农民有地方防病治病和有人防病治病的问题得到较好解决；公共卫生得到了加强，儿童预防接种率普遍上升，达到国家规定标准；孕产妇及婴儿死亡率大幅度下降；猪链球菌感染、禽流感等突发公共事件有人抓；五是亏损局面得到扭转。上划前，17个县（市、区）中有10个县（市、区）亏损，亏损面为60％，亏损额为1146.91万元；上划后，17个县（市、区）中只有5个县（市、区）亏损，亏损面为30％，减少30个百分点，亏损额为859.91万元，亏损额减少287万元。亏损率减少25％。

　　二、存在的困难和问题

　　1、部分乡镇卫生院生存发展仍有困难。据调查，有1/3的乡镇卫生院步履维艰，表现在一是基础设施差，有8个乡镇卫生院无工作用房；部分乡镇卫生院危房还未改造，有的乡镇卫生院房屋陈旧破损，院内连观察床都没有，给人一种衰败的感觉。二是设备简陋，部分乡镇卫生院治疗手段仍停留在老三件（听诊器、血压计、体温表）。据调查统计，乡镇卫生院没有B超的占47％，没有自动生化分析仪的占66％，没有X光机的占50％，没有心电图机的占66％（有这些设备的大多数是合并后的乡镇卫生院），有的卫生院房屋、设备、技术还不如发达地区一个村卫生站或个体诊所，根本没有竞争力。三是队伍素质低。17个县（市、区）共有职工10342人，其中卫技人员7735人，卫技人员占职工总数的74.7％。具有本科学历120人，（基本上是成人本科），专科学历1917人，（基本上是成人大专），大专以上学历占卫技人员总数26.3％，中专学历5173人，占卫技人员总数66.8％。无正高级技术职称医师，副高技术级职称34人，中级技术职称1650人，中高级技术职称占卫技人员总数21.7％。取得执业医师资格3209人，取得助理执业医师2400人，具有助理执业医师资格以上者占卫技人员总数的72％。有少数卫生院助理执业医师都没有；绝大多数乡镇卫生院无执业护士，如严格执法，一些乡镇卫生院只有关门，部分乡镇存在执业资格缺位和错位状况。四是人才入院渠道不畅。由于编制所限，老医生退休，大中专生又进不去，另一方，大中专毕业生宁愿在城市医院打工也不愿到乡镇卫生院工作，邻水县反映2004年回到卫生局报到的大中专毕业生有80多人，而2005年回到卫生局报到的大中专毕业生只有30多人，减少60％。出现人才断层。五是服务功能弱化。调查统计，能开展上腹部手术的占15.8％，能开展下腹部手术的占35％，能开展剖腹产手术的占27％，部分乡镇卫生院平产接生都不能开展，卫生服务能力差、业务收入少、入不敷出。职工待遇差，还有拖欠工资现象，部分职工思想不稳定。

　　2、卫生院债务负担重。调查发现各县（市、区）都有一定的债务，其中有6个县债务共达6000余万元，有一个县乡均32万元；还有一个县乡均50万元；观凤卫生院年收入24万，而债务就有32万元。佛阴卫生院债务高达200万元。负债原因主要是财政断奶，基建、设备、药品、欠费、医疗事故纠纷赔偿，地方政府摊派、贷款缴养老保险金等因素所致。兜山乡卫生院29人为交养老保险金，就贷款37.6万元（养老保险金每人补交1.68万元）。

　　3、卫生投入政策未完全落实。中央和省的文件对乡镇卫生院的卫生经济政策共有10项。调查中发现，有2项政策17个县（市、区）落实较好。有5项政策只要部分或少部分县（市、区）落实，有3项政策落实较差。其原因一是本县财力不强；二是对卫生投入的重要性认识还未完全到位。

　　据调查统计，2004年上划后，17个县（市、区）卫生事业费总计11969.34万元，投入乡镇卫生院3527.67万元，占卫生事业费的29.4％，说明县财政投入重点仍在县级医疗卫生机构。3527.67万元中，其中基建投入1703.2万元，设备投入342万元，人才培养投入152.62万元，余下1329.85万元作为513名院长和1084名公卫人员的工资、养老保险、医疗保险三项费用，人均只要0.8328万元（院长及公卫人员个人的三项费用人均需1.3余万元），显然是不够的，这说明院长及公卫人员的三项费用未拨够。基本医疗人员的工资、养老保险、医疗保险和公共卫生工作经费未兑现落实。如以乡镇卫生院计算，年均6.9万元；这表明卫生院实际投入与财政规定差距还很大。

　　4、社会保障制度不公平、不健全。一是医疗保险只要中心卫生院与所在地乡镇卫生院合并后的乡镇卫生院以及西充县的乡镇卫生院参加了医疗保险，其余乡镇卫生院均未参加医疗保险，老有所医问题，还未根本解决。二是养老保险不公正、不公平，第一是县与县不一样，宜宾市翠屏区和西充县的乡镇卫生院加入了机关事业养老保险，其余是两者皆有之。第二是卫生院与卫生院不一样，乡镇卫生院全部加入的是社保，合并后的中心卫生院全民人员加入的是机保。第三是一个卫生院入保不一样，合并后的中心卫生院，全民身份职工入机保，集体身份职工入社保。现在机保比社保的退休金每月要多400～500元左右。还有部分困难乡镇卫生院集体和个人缴不起养老保险金，已有拖欠上缴养老保险金的现象发生。三是医疗责任保险基本没有参加。

　　5、卫生院生存空间不宽松。一是县及中心卫生院服务质量不断提升，给乡镇卫生院形成了强大的压力；二是民营医疗机构多，服务方便快捷，吸引了不少病人；三是无证行医、游医盛行，不择手段，诋毁卫生院，招揽病人；四是村卫生站就近方便分流病人；五是药品营销网点多，与卫生院争夺病人；六是乡镇卫生院执法断档，县执法所又鞭长莫及，一些违反医药法规的行为既扰乱了医药市场秩序，又损害着农民的健康权益，卫生院还无权过问，令人担忧。乡镇卫生院的医疗市场份额面临前所未有的挑战，生存空间受到挤压。

　　三、完善管理的意见和建议

　　为了巩固乡镇卫生院上划管理工作成果，确保农村基层卫生枢纽牢固，推动农村卫生事业持续、稳定、健康、协调发展，我们提出以下几点意见和建议：

　　1、加强学习，增强执行力。实践证明，领导对卫生工作认识越到位，重视程度越高，卫生政策落实越好。有的县财政收入并不好，但投入政策却落实得好，省级卫生行政管理部门应分期分批举办县级以上党政领导、卫生局领导培训班，学习卫生法律法规、政策，搭建市（县、区）交流平台，以增强县以上党、政领导对卫生政策的执行力。

　　2、加大督查力度，促进政策落实。省委、省府《关于加快建立和完善城乡卫生体系的决定》第18条规定：“实行督查督办和责任追究，奖惩逗硬。”各级政府应设立督察机构（教育设有督导室），落实督查人员，建立督查机制，加强对卫生政策难点、热点的督查督办，并适时通报情况，以促进卫生政策的落实。

　　3、落实卫生经济政策，加强卫生经费监督。卫生投入是乡镇卫生院发展的基本前提。因此，一方面要大力提倡走自我生存发展的路子，另一方面要认真履行政府职责。要按照一委两部《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》的规定，把四川作出的10项具体投入政策完全落实到实处。二是呼吁中央和省应加对大卫生经费转移支付的力度。不但要解决基础设施设备装备经费，还应解决人员工资经费，实行分类管理，对困难乡镇卫生院，财政应足额保证工资兑现，并安排适当的运转经费，以稳定人心、留住人员，只有乡镇卫生院职工能生存下去，乡镇卫生院也才可能生存发展。三是政府应是乡镇卫生院的投入主体。要向农村卫生倾斜，加大对乡镇卫生院的投入。四是取消那些加重卫生院负担的各种乱收费、摊配派。五是锁定债务，建立化解债务机制，凡因基建项目欠债的，国债项目应安排一定资金还债，不能鞭打快牛。同时，要控制新的债务额度，一般以本院三年内能偿还清债务为限度，切忌超过自身实力贪大求洋。六是加强审计监督。建立定期审计卫生经费制度，商请省审计厅应每2年对农村卫生经费进行审计，以掌握全省卫生投入及使用情况，严肃查处拖欠、挪用、挤占卫生经费等违规行为。

　　4、改变干部任用程序，选好局长和院长。选好卫生局长和乡镇卫生院院长，是加强农村卫生工作行政管理的重要措施。应建立下级卫生局长任命征得上级卫生厅（局）同意的制度，保证政令畅通。（工商、药监系统是这样的），卫生院长要坚持公开招聘制度，坚持任期目标责任制，明确奖惩。推行“双责任链”。保证责任落实，县、乡镇共谋发展。

　　5、加强基础建设，扩大服务功能。一是省卫生行政主管部门应制定乡镇卫生院建设标准，标准应据人口、交通、服务半径分类制定，适度超前。二是利用国债、扶贫、财政资金把无房和危房卫生院作为建设重点，实行投入倾斜。三是重点解决乡镇卫生院服务的必备设备（B超机、X光机、心电图机、半自动生化分析仪、显微镜等），统一装备时，应充分征求卫生院意见，避免重复购买，闲置浪费。四是加强队伍建设。首先，重点是下大力气，加强对乡镇卫生院院长的管理能力培训，重点培训卫生院长的市场经济理论，医院营销和医院管理知识等。让他们牢固树立科学发展观，不断提高管理水平。其次，对卫生技术人员有计划的进行全科医学培训，实行全科医师注册制度，以解决执业人员资格缺位、错位问题。第三，采取优先晋升职称；提高福利待遇；消除体制障碍，平等社会保障；改善工作条件；等同条件下优先聘用子女就业等优惠政策，稳定技术骨干队伍。第四，对乡镇卫生任用人才实行“绿色通道”，商请人事厅、省编委，对自愿到乡镇卫生院工作的大中专毕业生，实行带指标入院或由院长聘用报请县卫生局、县人事部门备案的办法，以解决乡镇卫生院人才匮乏的问题。只有这样，才能增加卫生院自身的造血功能，避免乡镇卫生院重建又散的状况再次出现。

　　6、加强乡镇卫生执法监督，为卫生院发展提供宽松环境。要按照中共四川省委、四川省人民政府《关于加快建立完善城乡卫生体系的决定》第12条的规定：“县级卫生执法监督机构应在农村设置卫生执法监督派出机构或执法人员，负责该片的卫生执法监督任务，其编制、人事、经费纳入县级卫生执法监督所机构统一管理”。各级卫生行政部门要把这一规定落到实处，做到乡镇卫生执法监督有机构、有人员、有经费、有办公地点。开展经常性执法监督工作，打击非法行医、非法接生及游医药贩，净化医药市场，同时利用各种有效形式开展法制宣传，提高农民的法律意识，使游医、药贩无藏身之地，假冒伪劣药品无销售之处，开展合法有序竞争。