北京市房山区琉璃河中心卫生院 王洪权 张文忠

　　看病难、看病贵是社会关注的热点、难点问题。

　　之所以成为热点问题，因涉及千家万户，牵扯到每一个人的一生一世。人食五谷杂粮无不病者，病者就要承担由医治而产生的费用支出。费用的高低又直接影响到每一位患者的承受能力。据调查，农村患者30-40%病死家中，患病就诊率45%左右，显示出农村患者的疾病承受力是十分有限的。

　　看病难、看病贵给广大患者带来经济负担过重，会造成社会的不和谐。由此而产生的后果是无法估量的。正如邓小平同志指出的那样，“从中国的实际出发，我们首先要解决农村问题。中国有百分之八十的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这百分之八十稳定不稳定。”所以，解决好农村基层人群的就医问题，对我们这个农村人口占大多数的国家是十分重要的。

　　虽然看病难、看病贵是热点难点问题，农村与城镇有着相同之处，但多数是不相同的一面。看病难在大城市、小城镇集中表现于挂号难、住院难。看病贵主要表现的是药费贵、大病贵、医疗诊疗费用贵，就诊过程中各种相关服务费用贵。没有享受公费医疗和医保患者显得难以支撑。

　　广大农村基层群众看病难与大城市、小城镇有着很大的区别。挂号排队在基层卫生院几乎很少存在，就诊过程相对短。患者找到自己认可的医生相对难；找到一些很好解决常见病、多发病的技术条件难；边远农村人群到医疗条件好的城镇就医难；在适合人群活动半径范围内缺少良好的医疗条件，享受到优质服务难。农村人群人均收入低，负担医药费就显得相对难。

　　要解决好看病难、看病贵问题，满足农村人群的基本医疗需求，是一项复杂而又系统的工作，牵扯面广、涉及领域多。

　　基层医疗单位（一级医院）作为提供农村人群医疗卫生服务的主体，却无力完成好这项利国利民的工作。从群众需求的情况显示，多数的农村一级医院，医疗水平不高，群众想找到认可的医生难。许多农村卫生院在二十世纪六、七十年代或更近的八十年代所能开展的工作，现在不能了。有些是政策的导向所至，但更多的是受到了挤压。而且连锁反应就是使患者要到二级以上医院就医，又造成了二级以上医院看病排队、挂号、就诊、住院难。农村一级医院之所以缺少群众认可的医生，缺少解决深度难度问题的工作能力，是因为随着人民群众的生活水平提高，对医疗卫生的要求也在逐步提升。但是也完全不能否认近年来农村基层卫生院优秀卫生技术人员的短缺。究其原因，是职工队伍的不稳定。对稳定职工起重要作用的个人收入、工作环境、个人技术素质的提高、以及家庭、生活等因素使得人员流失迅速加快。而且往往是那些医疗技术水平高、资深、有社会关系背景的人走掉。去的地方工作环境好，各方面条件优于一级医院。留下来的就是那些走不掉的人员，使得过去科室齐全、人员配置合理的局面被自蚀掉。

　　随着人员的流失，基层卫生院人员又得不到相应的补充。多年来，不但国家正式大专院校的毕业生分不到基层，而且要得到正规中专毕业生也遇到困难。人员青黄不接，人才结构断档使得本不景气的基层医疗机构有如雪上加霜。所以要解决看病难关键是要解决好基层医疗单位的各类卫生专业技术人员配置。要稳定巩固农村卫生工作就应首先消除影响农村基层卫生队伍不稳定因素。只有留住人、留住心，有一支素质好、技术过硬的队伍，才能真正提高群众的信任度，解决群众担心的治疗水平不高的被动局面。

　　农村基层卫生院医疗条件与时代没有达到同步发展。众所周知，80%的卫生资源分布在城市，城市的卫生资源80%又分布在大医院。而分布在农村20%的卫生资源的80%又分布在地区城镇内。使得许多边远地区人群不能够及时的对有限卫生资源产生占有。表现的是虽然已进入二十一世纪，但基层卫生院医疗设备陈旧和老化，许多医疗检测结果是可想而知的，群众的需求是无法满足的。所以要解决一些难点、疑点问题必须到二级以上医院就诊，少则一天、多则2～3天。由于卫生资源投入的非公平性，造成群众看病难。对二级以上医院的直接印象是人员拥挤，基础设施的不足，看病的繁琐，难以承受的费用。而接踵而来的呼声是继续加大对二级以上医院的投入。

　　卫生资源的配置应与群众卫生需求为第一要点，本不多的卫生资源，又要过于集中的使用，结果是产生了行业垄断，垄断的背后是群众的看病难、看病贵。如要解决由于卫生资源配置而带来的部门利益的固化，应在多年“卫生改革不成功”的基点上，重新对卫生资源进行科学、全面、准确的规划。以人为本，体现出卫生投入的公平性。使多数群众在他们理想的就医时间、范围内享受到服务，使本应在一级医院就可以解决的常见病、多发病，重新放在一级医院。

　　看病贵主要的表现是患者就医时的医疗费用超过了他们的承受能力。如家庭中有人住院治疗，所需费用可达到整个家庭收入的1/3，如此大的医疗费用支出，对于一个农村家庭的负担是沉重的。由于医疗单位是诊疗过程的第一责任人，所以就理当受到质疑。对于某些医疗单位确实存在天价费用等坑害患者的行为，就多数农村一级医院而言，这种说法是十分不公平和缺少根据的。都说药费、治疗费、检查费贵，究竟有多少家突破了国家物价部门的规定呢？但为什么社会呼声又如此之高？是由于医疗机构收费没有向社会讲清，广大患者不十分了解医疗部门的收费行为，却把听到的、看到的都归罪于医疗部门。事实上现行的收费体制也是严格按照国家规定执行的，只是个体承受能力不同，选择医疗单位则有了区别，结果都是一致的——难和贵。

　　要解决看病难和看病贵，必须要了解农村地区广大群众对就医的承受能力，制定出可行的办法和制度。不难看出，看病难、看病贵的主要矛盾是由于多年来卫生资源的匹配不合理和某些不符合农村卫生市场规律的导向以及重大疾病的影响所造成的。

　　人力资源的失衡冲击，首先来自个人收入，同期职工收入农村一级医院与城镇二级医院最少相差1/3。这还不算，农村一级医院职工中相当部分是单职工，如按人均计算就更悬殊了。其次是工作环境，交通、通信、生活工作条件，就更无法比拟。而个人技术业务素质的提高，也存在较大差距，二级以上医院副高职以上职称的占9%，而在基层卫生院仅占0.2%。由于受到条件、设备、病员的影响，业务差距在逐渐的拉大。但是晋升职称标准都是一致的，同一个人如果在二级医院技术职称早已晋升到副高职以上，可在一级医院晋升个中级职称就到头了。事实上高级职称在一级医院也难分到指标，那自然也就落后了。而个人的生活问题，农村与城镇又存在着天壤之别，从恋爱结婚到孩子上学，从购物到个人的消费，在多数基层一级医院根本无任何优势。这只是因素的一部分，但也足以造成农村一级医院人员的流失。可随着人员的流失并没有及时的得到补充。

　　加强农村卫生建设，应重点是人力资源的补充与加强。但从二、三级医疗机构每年支持农村卫生事业的方式上看，并没有使农村卫生得到根本性的改变。其根本原因是在市场经济条件下，没有使那些生于农村、长于农村、服务于农村的基层医务人员从中得到什么，反而是使下乡锻炼者得到了利益。所以渴而掘井与雪中送炭要相得益彰，尽快地使农村一级医院人员享受到他们应该得到的。事实上只要政策倾斜一些，把城市医生享受到的待遇放到农村去，缩小一级医院与二级医院的差别，甚至在基层工作的各项待遇高于城镇，还怕农村一级医院没有好的医生？还怕没有人去支农？还组织什么城市医生到农村去？到时就会形成一种到农村基层去的社会潮流。

　　随着科学技术的发展，医疗仪器设备也在更新换代，但是农村一级医院上世纪五六十年代的设备还在运行着。他们又怎样能和与世界同步的二级、三级以上医院相比呢？有的城市中在1-2平方公里范围可有几台大型仪器设备，而在农村几十、几百平方公里，几万、几十万人口所占有的卫生资源是十分有限的。人民生活水平的提高，健康意识的增强，就医自然向条件好的地方转移，这就再次加重了城市的看病难。所以各地的区域卫生规划应有新的创意和举措，缩小医院间的差距，从卫生资源配置上来缓冲看病难、看病贵问题。

　　重大疾病多是心脑血管疾病、肿瘤等，这方面的治疗费用一直居高不下。一是由于对慢性疾病重治轻防，多数患者系统治疗时早已失去了最佳的治疗时窗，多数已造成了脏器的损伤和并发症，所以治疗费用贵。二是这些疾病发生后，为了挽救生命，多采用一些高新技术治疗手段，如介入治疗、透析、溶栓等。三是由于没有早期的预防工作，不少患者发病年龄提前，40几岁、50几岁就丧失劳动能力，加深了家庭经济困难。所以在农村对各种慢病的防治要像防治传染性疾病一样，从小做起，从早做起，提高整个人群的健康素质，努力使健康失衡现状后移，使最佳生活质量年限延长。对慢病的防治不仅从疾病本身而言，而且从卫生经济学上讲更是防大于治，但是从一级医院自身状况而言他们靠什么来维持这项艰巨的工作？

　　综上所述，解决看病难、看病贵，首先要解决好卫生资源的合理配置，达到整个就医人群享受到卫生资源的公平性。要解决农村人群的看病难，应注重农村基层卫生医疗机构生存和发展，政府要从卫生资源上进行必要的扶持。自身更要抢抓机遇，完善自我，适应时代，提供良好的服务。而整个农村被服务的群体应由被动变主动，从新型农村合作医疗制度建设中找到自己的分解点，从各种社会保险中找到自己的避风港，从健康教育中坐上人生的健康快车。